Witamy w Phoenix Medical Clinic, Watford.

Oświadczam, iż odpowiem na wszystkie pytania w kwestionariuszu medycznym zgodnie z prawdą i moją najlepszą wiedzą.
Po objaśnieniu przez lekarza i zgodnie z Jego najlepszą wiedzą medyczną, wyrażam zgodę na wykonanie procedur medycznych
niezbędnych dla zdrowia mojego dziecka i zalecanych przez lekarza/dentystę. Wyrażam także zgodę, na podanie dziecku znieczulenia miejscowego lub wykonanie zdjęcia RTG jeśli lekarz uzna to za niezbędne.

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:
Niniejszym upoważniam Phoenix Medical Clinic lub indywidualnie dentystę/lekarza pracującego w klinice do ujawnienia informacji osobistych, dentystycznych, zdrowotnych lub niepublicznych informacji osobistych, które mogą być konieczne do oceny, leczenia, konsultacji lub przetwarzania świadczeń.

Zgoda na kontakt mailowy, telefoniczny, tekstowy:
Zaświadczam, że rozumiem ryzyko związane z prywatnością poczty elektronicznej, połączeń telefonicznych i wiadomości tekstowych. Niniejszym upoważniam przedstawiciela firmy Phoenix Medical Clinic, dentystę lub lekarza do kontaktu ze mną drogą e-mailowa, telefoniczną lub listowną, w celu przesłania mi wiadomości informacyjnej dotyczących mojego zdrowia, w tym między innymi takich jak: przypomnienia o spotkaniu, ustalenia dotyczące odwołań i dalszego postępowania. Rozumiem, że mam prawo do cofnięcia tej autoryzacji w dowolnym momencie poprzez zawiadomienie na piśmie Phoenix Medical Clinic.

Zgoda na leczenie:
Wyrażam zgodę na ocenę lekarską /dentystyczną zdrowia mojego dziecka, oraz badanie i leczenie zgodnie z zaleceniami lekarza/dentysty Phoenix Medical Clinic lub jego przedstawiciela (po konsultacji z lekarzem).

Należność za brak skasowania wizyty;
Niniejszym potwierdzam, że rozumiem i akceptuję, iż w przypadku umówienia się na wizytę u lekarza / dentysty w klinice oraz niestawienia się na nią z różnych powodów, zobowiązany jestem do kontaktu z kliniką w celu anulowania / przełożenia wizyty, nie później niż 24 godziny przed spotkaniem. Nieprzestrzeganie tego przepisu może spowodować, że klinika pobierze opłatę za nie-anulowanie wizyty lekarskiej w wysokości £50