Witamy w Phoenix Medical Clinic, Watford.

Zgadzam sie, aby lekarz w Phoenix Medical Clinic zbadał moje dziecko w ramach prywatnego leczenia, oraz udzielił mi wszelkich niezbędnej informacji, opieki i leczenia, którym to procedurom jestem gotowy poddać się w tejże klinice.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na pokrycie kosztów w związku z otrzymanym leczeniem.
Oświadczam, że wszelkie informacje podane wniniejszej karcie są zgodne z prawdą i kompletne.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i bezpieczne przechowywanie moich danych osobowych wbazie Kliniki.

Oświadczam, iż odpowiedzaiłem na wszystkie pytania w kwestionariuszu medycznym zgodnie z prawdą i moją najlepszą wiedzą.
Po objaśnieniu przez lekarza i zgodnie z Jego najlepszą wiedzą medyczną, wyrażam zgodę na wykonanie procedur medycznych
niezbędnych dla zdrowia mojego dziecka i zalecanych przez lekarza/dentystę.

Wyrażam także zgodę, na podanie dziecku znieczulenia miejscowego lub wykonanie zdjęcia RTG jeśli lekarz uzna to za niezbędne

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:
Niniejszym upoważniam Phoenix Medical Cliniclub indywidualnie dentystę/lekarza pracującegow klinice do ujawnienia informacji osobistych,dentystycznych, zdrowotnych lubniepublicznych informacji osobistych, któremogą być konieczne do oceny, leczenia,konsultacji lub przetwarzania świadczeń.


Zgoda na kontakt mailowy, telefoniczny,tekstowy:
Zaświadczam, że rozumiem ryzyko związane z prywatnością poczty elektronicznej, połączeń telefonicznych i wiadomości tekstowych.Niniejszym upoważniam przedstawiciela firmyPhoenix Medical Clinic, dentystę lub lekarza dokontaktu ze mną drogą e-mailowa, telefonicznąlub listowną, w celu przesłania mi wiadomości informacyjnej dotyczących mojego zdrowia, w tym
między innymi takich jak: przypomnienia ospotkaniu, ustalenia dotyczące odwołań idalszego postępowania. Rozumiem, że mam prawo do cofnięcia tej autoryzacji w dowolnym momencie poprzez zawiadomienie na piśmie Phoenix Medical Clinic.

Zgoda na leczenie:
Wyrażam zgodę na ocenę lekarską/dentystyczną zdrowia mojego dziecka orazbadanie i leczenie zgodnie z zaleceniamilekarza/dentysty Phoenix Medical Clinic lub jego przedstawiciela (po konsultacji z lekarzem).

Należność za brak skasowania wizyty;
Niniejszym potwierdzam, że rozumiem i akceptuję, iż w przypadku umówienia się na wizytę u lekarza / dentysty w klinice oraz niestawienia się na nią z różnych powodów,zobowiązany jestem do kontaktu z kliniką w celu anulowania / przełożenia wizyty, nie później niż 24 godziny przed spotkaniem.Nieprzestrzeganie tego przepisu może spowodować, że klinika pobierze opłatę za nie-anulowanie wizyty lekarskiej w wysokości £50