Witamy w Phoenix Medical Clinic, Watford.

Oświadczam, iż odpowiedziałem na wszystkie pytania w kwestionariuszu medycznym zgodnie z prawdą i moją najlepszą wiedzą.
Po objaśnieniu przez lekarza i zgodnie z Jego najlepszą wiedzą medyczną, wyrażam zgodę na wykonanie procedur medycznych
niezbędnych dla mojego zdrowia i zalecanych przez lekarza/dentystę. Wyrażam także zgodę,na podanie mi znieczulenia miejscowego lub wykonanie zdjęcia RTG jeśli lekarz uzna to za niezbędne.

Niniejszym upoważniam Phoenix Medical Cliniclub indywidualnie dentystę/lekarza pracującegow klinice do ujawnienia informacji osobistych,dentystycznych, zdrowotnych lub niepublicznych informacji osobistych, które mogą być konieczne do oceny, leczenia,konsultacji lub przetwarzania świadczeń.

Zgoda na kontakt mailowy, telefoniczny,tekstowy:
Zaświadczam, że rozumiem ryzyko związane z prywatnością poczty elektronicznej, połączeń telefonicznych i wiadomości tekstowych.Niniejszym upoważniam przedstawiciela firmy Phoenix Medical Clinic, dentystę lub lekarza do kontaktu ze mną drogą e-mailowa, telefonicznąlub listowną, w celu przesłania mi wiadomości informacyjnej dotyczących mojego zdrowia, w tym
między innymi takich jak: przypomnienia o spotkaniu, ustalenia dotyczące odwołań i dalszego postępowania. Rozumiem, że mam prawo do cofnięcia tej autoryzacji w dowolnym momencie poprzez zawiadomienie na piśmie Phoenix Medical Clinic.

Zgoda na leczenie:
Wyrażam zgodę na ocenę lekarską/dentystyczną mojego zdrowia oraz badanie i leczenie zgodnie z zaleceniami lekarza/dentysty
Phoenix Medical Clinic lub jego przedstawiciela (po konsultacji z lekarzem).

Należność za brak skasowania wizyty;
Niniejszym potwierdzam, że rozumiem i akceptuję, iż w przypadku umówienia się nawizytę u lekarza / dentysty w klinice oraz niestawienia się na nią z różnych powodów,zobowiązany jestem do kontaktu z kliniką wcelu anulowania / przełożenia wizyty, niepóźniej niż 24 godziny przed spotkaniem.Nieprzestrzeganie tego przepisu może spowodować, że klinika pobierze opłatę za nie-anulowanie wizyty lekarskiej w wysokości £50.